Fragilità biopsicosociale: come cambierà l’assistenza agli anziani?

Nel panorama nazionale delle cure primarie, un’iniziativa pionieristica sta emergendo con forza: l’adozione del “Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per la prevenzione e la gestione della fragilità nella popolazione anziana non istituzionalizzata”. Questa innovazione, deliberata il 27 maggio 2025 dalla ASL Abruzzo 1, rappresenta una svolta significativa, promossa dal Sito di Riferimento europeo “Roma – Tor Vergata” per l’invecchiamento sano e attivo. Implementata per la prima volta in Italia dalla ASL Abruzzo 1, questa iniziativa si distingue per il suo approccio olistico, che considera la fragilità biopsicosociale come un elemento centrale nel determinare il percorso di salute degli anziani, spesso affetti da multimorbidità.
La fragilità, valutata attraverso elementi psico-fisici e socio-economici, si rivela un indicatore sintetico cruciale per stratificare la popolazione in base alle necessità assistenziali. Questo permette di “misurare” la domanda di assistenza e di approntare risposte adeguate sia a livello individuale che di popolazione. Il PDTA si articola in tre livelli funzionalmente correlati:

1. Somministrazione di un Questionario Multidimensionale per definire il grado di fragilità biopsicosociale.
2. Per coloro che si trovano in uno stato di pre-fragilità o fragilità conclamata, si procede a un’indagine più dettagliata volta a individuare i settori di vulnerabilità e a proporre strategie e interventi mirati per contenerla o ridurla, iniziando a delineare il Piano Individuale di Assistenza (PAI).
3. Un riassunto delle informazioni raccolte porta alla stesura definitiva del PAI, successivamente trasmesso al medico di base per la sua attuazione.

La ASL mette a disposizione un numero limitato di prestazioni riservate ai pazienti inseriti nel PDTA, prevedendo controlli a 6 o 12 mesi per valutare l’impatto del PAI e aggiornarlo. Il paziente viene seguito da strutture sanitarie di prossimità, quali le case della salute, beneficiando del supporto degli Infermieri di Famiglia e Comunità. La gestione delle fasi può essere affidata a infermieri e medici, mentre la prima fase può coinvolgere anche personale non sanitario. La terza fase richiede la presenza di un medico o di un assistente sociale, a seconda della natura del problema.

L’Importanza dell’Integrazione Socio-Sanitaria e la Sperimentazione sul Campo

Una fase sperimentale di circa due anni, condotta nell’ambito dello studio multiregionale SUNFRAIL+, ha coinvolto oltre 700 soggetti ultra65enni, ottenendo risultati significativi come la riduzione dell’incidenza delle cadute, il miglioramento dello stato nutrizionale e la diminuzione dei ricoveri ospedalieri. L’approccio adottato affronta in maniera integrata diverse aree preventive, tra cui la gestione ottimale delle terapie farmacologiche multiple, l’impulso all’attività motoria, la prevenzione delle cadute, l’individuazione e il trattamento della malnutrizione, il riconoscimento e la gestione del declino cognitivo e la mitigazione della solitudine.

Un approccio proattivo, specificamente rivolto agli individui con oltre 80 anni e sviluppato in collaborazione con un programma sociale interregionale, fornisce una maggiore sicurezza nel raggiungere le persone con un rischio più elevato di eventi negativi. Lo sviluppo di questo PDTA è in linea con il modello di assistenza territoriale delineato dalla legge 33 del 2023, che mira a ristrutturare l’assistenza sanitaria e socio-sanitaria extraospedaliera per gli anziani. Tale normativa, in tandem con il DM77, ridisegna l’assistenza territoriale per gli anziani, sebbene la sua piena attuazione sia ancora limitata dalla mancanza di finanziamenti dedicati.

Un Approccio Olistico per un Futuro Più Sostenibile

L’intervento, ponendo al centro la fragilità, si propone di recuperare l’approccio olistico alle cure primarie, potenziando l’integrazione tra ambito sociale e sanitario attraverso metodologie e strumenti condivisi. La radicale trasformazione dei servizi richiede con urgenza sperimentazioni sul campo per adattare alle realtà regionali italiane quello che rappresenta il più imponente sforzo di riforma dell’assistenza territoriale dal 1992 ad oggi. Le case della salute sono il contesto ideale per questa azione congiunta, data la loro funzione di punto di incontro per i percorsi di prevenzione, diagnosi, cura e assistenza sia in ambito sanitario che sociale.

Il tema della prevenzione di eventi sfavorevoli nella vita degli anziani, come cadute, accessi al pronto soccorso, ricoveri e decessi, è stato finora affrontato con un’ottica settoriale e focalizzata sul singolo, non riuscendo a cogliere le dinamiche sottostanti a tali eventi. Un esempio paradigmatico è il circolo vizioso che lega la solitudine a un’alimentazione scorretta, portando alla malnutrizione, alla riduzione della forza fisica, a cadute e fratture, a un recupero funzionale limitato, a un aumento del bisogno di assistenza, all’istituzionalizzazione e infine al decesso. In simili circostanze, curare un’unica patologia potrebbe non incidere significativamente sulla salute generale del paziente, mentre trascurare i fattori che determinano l’evoluzione del quadro clinico e assistenziale può avere esiti negativi e aumentare i costi per l’assistenza.

Un approccio che abbracci diverse dimensioni, considerando gli aspetti sociali ed economici in sinergia con quelli sanitari, può concorrere a mantenere un’adeguata qualità della vita. La visione globale incentrata sulla valutazione del rischio di esiti negativi, ovvero sulla fragilità biopsicosociale, offre un criterio fondamentale per orientare gli interventi a livello individuale e distribuire le risorse a livello di popolazione. Ciò implica un passaggio da una pianificazione incentrata sulle risorse disponibili a una basata sulla comprensione approfondita delle problematiche reali della popolazione anziana. L’unione di questa strategia preventiva con un monitoraggio costante delle condizioni degli anziani sul territorio può agevolare il riorientamento delle traiettorie di fragilità, attenuandone gli impatti e riducendo i tassi di mortalità, ospedalizzazione, istituzionalizzazione e la diminuzione delle capacità funzionali.

Verso un Futuro di Cura e Assistenza Centrato sulla Persona
In conclusione, l’impiego della fragilità biopsicosociale come base per stimare il bisogno di assistenza e per elaborare PAI mirati alla prevenzione, diagnosi, cura e supporto rappresenta una novità di notevole interesse, le cui potenzialità meritano di essere sperimentate, sia in termini di miglioramento della qualità della vita degli anziani che di contenimento della spesa socio-sanitaria, o perlomeno di una sua maggiore appropriatezza.

Amici lettori, riflettiamo insieme su un aspetto cruciale: l’invecchiamento è un processo naturale e inevitabile, ma la fragilità non lo è. Un approccio integrato e personalizzato, come quello proposto dal PDTA, può fare la differenza nel preservare l’autonomia e la qualità della vita dei nostri anziani.
Una nozione base da tenere a mente è che la prevenzione è fondamentale. Intervenire precocemente sui fattori di rischio, come la malnutrizione, l’isolamento sociale e la sedentarietà, può ritardare l’insorgenza della fragilità e migliorare la resilienza dell’individuo.

A un livello più avanzato, è importante comprendere che la fragilità è una sindrome multidimensionale, influenzata da fattori biologici, psicologici e sociali. Un approccio efficace richiede quindi una valutazione completa e personalizzata, che tenga conto delle specifiche esigenze e risorse di ogni individuo.

Vi invito a riflettere su come possiamo contribuire, a livello individuale e comunitario, a creare un ambiente più favorevole all’invecchiamento attivo e in salute. Quali azioni concrete possiamo intraprendere per sostenere i nostri anziani e promuovere il loro benessere? La risposta a questa domanda è la chiave per costruire un futuro in cui l’invecchiamento sia sinonimo di dignità, autonomia e partecipazione sociale.